上線(xiàn)單位：宣州區醫療保障局

上線(xiàn)時(shí)間：2024年5月22日

上線(xiàn)人員：宣州區醫療保障局局長(cháng) 張婷

區醫保局黨組成員、醫療保障服務(wù)中心主任 劉艷萍

醫療保障服務(wù)中心副主任 周芳

【主持人】聚焦關(guān)注的話(huà)題，架起溝通的橋梁。這里正在為您直播的是 宣城廣播電視臺調頻100.6綜合廣播和調頻106.1交通文藝廣播 在上午9點(diǎn)20并機直播的百姓熱線(xiàn)，我是主持人雨辰。

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【主持人】保障和改善民生一直以來(lái)都是政府工作的重點(diǎn)，醫療保障更是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，一頭連著(zhù)黨和政府，另一頭連著(zhù)群眾和民心。首先請張婷局長(cháng)給我們介紹一下宣州區醫療保障局基本情況。

【張婷】宣州區醫療保障局于2019年2月27日掛牌成立，內設醫藥管理和待遇保障科、醫藥價(jià)格和招標采購科、基金監管科、綜合科四個(gè)職能科室，目前下轄宣州區醫療保障服務(wù)中心、宣州區醫療保障基金監管事務(wù)中心兩個(gè)二級機構。

【主持人】咱們主要承擔的工作職責包括哪些方面呢？

【張婷】簡(jiǎn)單的說(shuō)就是四大職能：融城鄉居民、城鎮職工基本醫療及大病保險、醫療救助、醫藥價(jià)格服務(wù)四大職能于一體。

【主持人】近幾年醫保部門(mén)為提高服務(wù)效率提升醫保能力，推出了一系列的便民服務(wù)改進(jìn)措施，能否為我們聽(tīng)眾朋友們簡(jiǎn)單介紹一下?

【張婷】醫保事業(yè)關(guān)系到人民群眾的切身利益，我們醫保部門(mén)也一直在不斷優(yōu)化醫保經(jīng)辦服務(wù)。2023年省醫保局共出臺3批便民服務(wù)新舉措、21項工作事項，其中開(kāi)通線(xiàn)上辦理業(yè)務(wù)6項,提速辦理業(yè)務(wù)5項，精簡(jiǎn)辦理業(yè)務(wù)7項，提高政策知曉度舉措3項。

三批便民服務(wù)新舉措都涉及到醫保慢性病工作，提出了“免申即享”、“即申即享”“取消門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫療機構數量限制，符合條件的參保人員在參保地一級及以上定點(diǎn)醫療機構(含社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院)均可享受門(mén)診慢特病待遇?！贬t保慢性病網(wǎng)上申報鑒定等，這些舉措的實(shí)施都讓參保群眾就醫購藥更方便、待遇享受更快捷。

【主持人】剛聽(tīng)介紹醫保慢性病可網(wǎng)上申請鑒定，請為我們聽(tīng)眾朋友們介紹一下操作流程。

【張婷】我們可以通過(guò)微信或皖事通搜索“安徽醫保公共服務(wù)”小程序，進(jìn)入小程序后選擇“宣城市”，然后點(diǎn)擊首頁(yè)“慢性病申請”—“門(mén)慢門(mén)特資格申請”進(jìn)入申報頁(yè)面，填寫(xiě)基本信息并上傳相關(guān)資料。我們在申報過(guò)程中，可根據個(gè)人實(shí)際情況選擇“為自己申請”或“為他人申請”填寫(xiě)申請信息，選擇申報的門(mén)診慢特病病種，上傳相關(guān)材料后提交即可（注：選擇不同的病種后，下方會(huì )根據病種，自動(dòng)顯示需要提交的材料）。申請提交后，在“安徽醫保公共服務(wù)”微信小程序“慢性病申請”—“門(mén)慢門(mén)特申請進(jìn)度查詢(xún)” 可以查詢(xún)到辦件進(jìn)度，一般2-10個(gè)工作日專(zhuān)家可完成審批工作。目前我區共有 13873 筆慢性病通過(guò)網(wǎng)上鑒定。

【主持人】宣州區醫療保險慢性病報銷(xiāo)政策有哪些？

【張婷】城鎮職工醫保慢性病有74個(gè)病種，慢性病報銷(xiāo)一個(gè)結算年度內個(gè)人先自付800元后，門(mén)診常見(jiàn)慢性病及Ⅰ類(lèi)門(mén)診特殊慢性病按85%報銷(xiāo)，Ⅱ類(lèi)門(mén)診特殊慢性病按90%報銷(xiāo)、保底50%（按年度總費用保底）；患兩種及以上門(mén)診常見(jiàn)慢性病、I類(lèi)特殊門(mén)診慢性病的，每增加一個(gè)病種，年最高限額實(shí)行累計增加。

城鄉居民醫保慢性病也有74個(gè)病種，常見(jiàn)慢性病起付線(xiàn)200元/年,政策范圍內醫藥費用報銷(xiāo)比例省內醫療機構為60%；省外一級及以上醫療機構為50%，報銷(xiāo)限額為2500元/年，患兩種及以上慢性病的，每增加一個(gè)病種，年最高限額增加500元，同一慢性病人年最高限額4500元。

特殊慢性病省內按當次就診醫療機構普通住院政策報銷(xiāo)。省外醫療機構起付線(xiàn)設定為2000元/年，報銷(xiāo)比例65%，保底報銷(xiāo)比例45%。年度內按就診最高類(lèi)別醫療機構計算1次起付線(xiàn)。

【主持人】我市距離江浙滬很近，身邊也有很多朋友會(huì )去看病，這就涉及到異地就醫的問(wèn)題了。哪些人群屬于異地就醫范疇？

【劉艷萍】異地就醫人員分為異地長(cháng)期居住人員和臨時(shí)外出就醫人員，跨省異地長(cháng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員等在參保地以外的地區居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員；跨省臨時(shí)外出就醫人員包括異地轉診就醫人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員、其他臨時(shí)外出就醫人員。以上兩類(lèi)人員辦理異地就醫備案后可以享受直接結算服務(wù)。

【主持人】那么辦理異地就醫備案有有效期限嗎？

【劉艷萍】臨時(shí)外出就醫人員和異地轉診人員在同一就醫地就診，備案有效期為一年。常駐異地工作人員,備案有效期為外派合同截止日期。異地長(cháng)期居住人員備案有效期為提供的居住材料有效期。異地安置人員，一次備案、長(cháng)期有效。

【主持人】辦理了醫保異地安置手續后，又回到參保地生活，會(huì )影響醫保待遇嗎？

【劉艷萍】不會(huì )影響其就醫，辦理了異地長(cháng)期居住人員備案手續，回參保地的醫保定點(diǎn)醫療機構可享受醫保結算服務(wù)。

【主持人】那怎樣辦理異地就醫備案手續呢？

【劉艷萍】異地就醫直接結算實(shí)行登記備案管理，參保人員可以通過(guò)“安徽醫保公共服務(wù)”小程序線(xiàn)上備案。微信搜索點(diǎn)擊進(jìn)入小程序后，選擇“異地就醫備案”，點(diǎn)擊“異地就醫備案登記”，選擇“為自己備案”或“為他人備案”后，填寫(xiě)備案信息、選擇就醫地和開(kāi)始時(shí)間、按要求上傳身份證材料和其他補充材料即可。

【主持人】那辦理異地安置需要上傳哪些材料呢？

【劉艷萍】異地安置退休人員需提供本人異地戶(hù)口簿首頁(yè)及本人戶(hù)口內頁(yè)、常住人口登記卡或本人異地房產(chǎn)證；異地長(cháng)期居住人員提供本人異地戶(hù)口本或居住證、本人或直系親屬異地房產(chǎn)證或正規租房合同；常駐異地工作人員提供本人異地工作證明材料。異地信息確認無(wú)誤后點(diǎn)擊“提交”完成辦理。異地就醫備案成功后，參保人可憑醫保電子憑證或社?？ㄔ诋惖刂苯咏Y算。

【主持人】那辦理異地就醫后可享受哪些待遇呢？

【劉艷萍】我們的參?；颊咴谵k理異地地就醫手續后，可享受參保地的起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策?；踞t療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍則執行就醫地的規定。

如果職工醫保的參保人員按規定程序轉診的，省內就醫的醫保支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，省外就醫的醫保支付比例下降10%；未按規定程序轉診的，省內就醫的醫保支付比例下降15個(gè)百分點(diǎn)，省外就醫的醫保支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn)；異地急診搶救人員視同按規定程序轉診享受報銷(xiāo)待遇。

【主持人】近兩年來(lái)，我們一直聽(tīng)到“15分鐘醫保服務(wù)圈”這個(gè)熱門(mén)詞條，那么到底什么是“15分鐘醫保服務(wù)圈”？

【張婷】根據《安徽省醫療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省“十四五”醫療保障行風(fēng)建設暨服務(wù)示范工程行動(dòng)方案的通知》要求，我們醫保部門(mén)將辦理參保人員查詢(xún)、門(mén)診費用報銷(xiāo)、住院費用報銷(xiāo)等22項醫療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉至26個(gè)鄉鎮（街道），城鄉居民參保登記、城鄉居民參保信息變更登記等12項醫療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉至村（社區），以不斷完善全區醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系、推動(dòng)基層醫療保障服務(wù)標準化規范化建設，讓老百姓在家門(mén)口就能享受到“便捷、高效、溫馨、優(yōu)質(zhì)”的醫保服務(wù)。

【主持人】職工醫保實(shí)施門(mén)診共濟也近2年了，共濟之后待遇保障上是否有新的調整？

【張婷】普通門(mén)診報銷(xiāo)政策于2023年10月進(jìn)行了調整，一個(gè)自然年度內，參保職工發(fā)生的符合規定的普通門(mén)診費用，一級及以下定點(diǎn)醫療機構起付標準200元，支付比例60%；二級及以上定點(diǎn)醫療機構起付標準為400元，支付比例50%，退休職工的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。統籌基金支付限額在職為2000元，退休為3000元。此次調整也將未定級的醫療機構納入普通門(mén)診報銷(xiāo)范圍內，我區有四家未定級醫療機構可進(jìn)行普通門(mén)診報銷(xiāo)，分別為宣城市宣州區焦順華口腔診所，宣城市宣州區周梅霞口腔門(mén)診部，宣州區馮氏口腔門(mén)診部，宣城宛陵口腔門(mén)診有限公司。個(gè)人賬戶(hù)劃配和家庭成員共濟政策未做調整，總的來(lái)說(shuō)，此次政策調整提高了報銷(xiāo)待遇，擴大了定點(diǎn)范圍，讓參保群眾能夠更便捷的享受普通門(mén)診報銷(xiāo)政策。

【主持人】我的職工醫?？梢越o家里人用嗎？怎么用？

【張婷】這次說(shuō)的家庭共濟是對個(gè)人賬戶(hù)而言，不是指統籌共濟的大池子。個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行家庭共濟使職工個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍拓展了：

一是原來(lái)只能個(gè)人用，現在由個(gè)人及配偶、父母、子女在我市定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫藥費用，可以由被關(guān)聯(lián)人個(gè)人賬戶(hù)支付；

二是在定點(diǎn)藥店購藥的，原來(lái)只能個(gè)人用的，現在在定點(diǎn)藥店購藥、購買(mǎi)醫療器械、醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付；

三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險和惠民保的個(gè)人繳費。

四是統籌基金報銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費用，可以通過(guò)本人現金支付，也可以通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)支付的時(shí)候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。

【主持人】家庭成員之間怎樣進(jìn)行個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定？

【劉艷萍】參保人員可登陸“皖事通”APP或“宣城市宣州區醫療保障局”微信公眾號點(diǎn)擊“服務(wù)指南”進(jìn)入“安徽醫保公共服務(wù)”平臺，找到“個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定”模塊，按提示操作即可辦理。

【主持人】個(gè)人可以參加城鎮職工醫療保險嗎？每年需要繳納多少錢(qián)，如何辦理？

【劉艷萍】靈活就業(yè)人員參加城鎮職工基本醫療保險，以全省最新公布全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資60%為繳費基數，按照8.5%的費率繳納職工醫療保險費。2024年職工基本醫療保險按月繳費，每月341.62元，全年需繳納4099.44元，另每每年還需大病保險費120元，共計4219.44元。

新參保人員可攜帶身份證原件及復印件到宣州區政務(wù)服務(wù)中心一樓醫保綜合窗口辦理參保登記手續。

【主持人】目前，宣州區2024年城鄉居民醫療保險集中征繳期已經(jīng)過(guò)了，那么哪幾種人員可以中途參保呢？

【周芳】有6類(lèi)人群可中途參保。

1、實(shí)行“新生兒”落地參保，出生90天內（含）參保繳費的，繳納個(gè)人參保費用，自出生之日起享受當年居民醫保待遇；出生90天后參保繳費的，繳納個(gè)人參保費用，自繳費次日起享受當年居民醫保待遇。

2、符合規定的職工醫保中斷繳費人員、當年退出現役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶、刑滿(mǎn)釋放等退出其他制度保障的人員，在居民醫保集中參保繳費期結束后可按規定補辦居民醫保參保手續。上述人員在3個(gè)月內接續參加居民醫保的，繳納個(gè)人參保費用，不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受；超過(guò)3個(gè)月接續參加居民醫保的，繳納個(gè)人參保費用，設置3個(gè)月待遇享受等待期。

3、當年動(dòng)態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、低保邊緣家庭、支出型困難家庭和納入相關(guān)部門(mén)農村低收入人口監測范圍的人口等特殊群體,在居民醫保集中參保繳費期結束后可補辦居民醫保參保手續,繳納個(gè)人參保費用,自繳費次日起享受待遇。

4、大學(xué)生（留學(xué)生）因畢業(yè)等原因斷保的，在居民醫保集中參保繳費期結束后可補辦居民醫保參保手續。自畢業(yè)之日起3個(gè)月內接續參加居民醫保的，繳納個(gè)人參保費用，自繳費次日起享受居民醫保待遇；超過(guò)3個(gè)月接續參加居民醫保的，繳納個(gè)人參保費用，設置3個(gè)月待遇享受等待期。

【主持人】我國醫保三重保障制度基本形成，其中醫療救助為托底作用，請周主任為聽(tīng)眾朋友們介紹一下醫療救助對低保對象有哪些托底政策？

【周芳】救助范圍一是參保資助。2024年對低保對象參加城鄉居民醫療保險按照90%資助，此類(lèi)人群個(gè)人只需繳納38元即可享受醫保待遇；二是醫療費用救助。針對在市域內定點(diǎn)醫療機構或按規定程序轉診的異地就醫發(fā)生的住院和門(mén)診慢特病費用經(jīng)基本醫療保險、大病保險等報銷(xiāo)后的個(gè)人自付合規費用，此類(lèi)人群享受不設起付線(xiàn)，救助比例為75%，年度基本救助封頂金額為5萬(wàn)元；如省域內醫療機構就診按照上述政策報銷(xiāo)后患者自付合規費用仍然較高，起付線(xiàn)1.5萬(wàn)元以上按照50%的比例給予傾斜救助，年度傾斜救助封頂金額為5萬(wàn)元。

【主持人】參加職工醫保的參保人員生育費用可享受什么待遇？

【周芳】生育醫療費用是按照定額享受待遇。生育醫療費為順產(chǎn)2000元，難產(chǎn)3000元，剖腹產(chǎn)4000元，產(chǎn)前檢查400元，計劃生育費105-360元。

機關(guān)事業(yè)單位的女職工在生育時(shí)僅享受醫療費用的定額補助，企業(yè)單位的女職工產(chǎn)假期間可享受生育津貼，順產(chǎn)享受5個(gè)月，剖腹產(chǎn)5.5個(gè)月，多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加半個(gè)月津貼，生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均繳費基數計發(fā)。

參保女職工因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫療費用，按照職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。

【主持人】參保職工為男職工，其配偶可以享受生育保險待遇嗎？

【周芳】如果其配偶沒(méi)有就業(yè)，男職工可享受生育保險醫療待遇。

生育醫療費為順產(chǎn)2000元，難產(chǎn)3000元，剖腹產(chǎn)4000元，產(chǎn)前檢查400元。但如果其愛(ài)人已享受城鄉居民醫保800元的定額補助，定額補助將減少800元。

【主持人】參加城鎮職工醫保的如何辦理醫療報銷(xiāo)？請介紹一下報銷(xiāo)政策。

【周芳】參保人員在就醫醫院可通過(guò)醫保電子憑證和社?？ㄖ苯咏Y算。職工醫保參保人員在一個(gè)結算年度內發(fā)生合規醫療費用，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，由職工醫?；鸢幢壤Ц?。市域內的一級及以下醫療機構報銷(xiāo)比例96%；二級醫療機構報銷(xiāo)比例94%；三級醫療機構報銷(xiāo)比例92%；退休人員報銷(xiāo)比例分別再提高2%。

異地長(cháng)期居住的參?；颊咴谵k理異地就醫備案手續后，可享受參保地的起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策?；踞t療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍則執行就醫地的規定。

按規定程序轉診的，省內就醫的醫保支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，省外就醫的醫保支付比例下降10%；未按規定程序轉診的，省內就醫的醫保支付比例下降15個(gè)百分點(diǎn)，省外就醫的醫保支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn)；異地急診搶救人員視同按規定程序轉診享受報銷(xiāo)待遇。

【主持人】職工醫療保險發(fā)生大額醫療費用的可以報銷(xiāo)多少？

【周芳】宣州區職工基本醫療保險一個(gè)結算年度內基本段統籌累計支付11萬(wàn)元以上的符合醫保政策規定的部分，進(jìn)入大額補充醫療保險，按政策內95%的比例賠付，最高賠付60萬(wàn)元。也就是說(shuō)，加上基本段醫保支付費用，全年醫保報銷(xiāo)金額累計最高可賠付到71萬(wàn)元；惡性腫瘤、腎透析、器官移植三類(lèi)疾病，確因治療需要使用醫保目錄外的藥品和項目（含除器官源外的目錄費用外）按70%比例賠付。

【主持人】城鄉居民醫療保險發(fā)生大額醫療費用的可以報銷(xiāo)多少？

【周芳】城鄉居民醫保2024年度大病保險設年度起付線(xiàn)為1.5萬(wàn)元，普通居民大病保險起付線(xiàn)以上部分實(shí)行分段累計報銷(xiāo)。自付達到5萬(wàn)元以?xún)榷?，報銷(xiāo)比例 60%；自付達到5-10萬(wàn)元段，報銷(xiāo)比例65%；自付達到10-20萬(wàn)元段，報銷(xiāo)比例 75%；自付達到20萬(wàn)元以上段，報銷(xiāo)比例80%。普通居民大病保險封頂線(xiàn)省內醫療機構30萬(wàn)元/年，省外醫療機構20萬(wàn)元/年，不疊加計算。一個(gè)保險年度內，大病保險合規可報銷(xiāo)費用中既含省內醫療機構醫藥費用，又含省外醫療機構醫藥費用的，執行省內醫療機構封頂線(xiàn)政策即30萬(wàn)元/年。

特困人員、低保對象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付，較普通人員起付線(xiàn)降低50%為7500元、報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、全面取消封頂線(xiàn)。

【主持人結束語(yǔ)】