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    《百姓熱線(xiàn)》- 宣州區醫療保障局
    來(lái)源:市廣電臺廣播中心《百姓熱線(xiàn)》欄目組 作者: 發(fā)表時(shí)間:05-24 15:28

    上線(xiàn)單位:宣州區醫療保障局

    上線(xiàn)時(shí)間:2024年5月22日

    上線(xiàn)人員:宣州區醫療保障局局長(cháng) 張婷

    區醫保局黨組成員、醫療保障服務(wù)中心主任 劉艷萍

    醫療保障服務(wù)中心副主任 周芳


    【主持人】聚焦關(guān)注的話(huà)題,架起溝通的橋梁。這里正在為您直播的是 宣城廣播電視臺調頻100.6綜合廣播和調頻106.1交通文藝廣播 在上午9點(diǎn)20并機直播的百姓熱線(xiàn),我是主持人雨辰。

    ......

    【主持人】保障和改善民生一直以來(lái)都是政府工作的重點(diǎn),醫療保障更是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程,一頭連著(zhù)黨和政府,另一頭連著(zhù)群眾和民心。首先請張婷局長(cháng)給我們介紹一下宣州區醫療保障局基本情況。

    【張婷】宣州區醫療保障局于2019年2月27日掛牌成立,內設醫藥管理和待遇保障科、醫藥價(jià)格和招標采購科、基金監管科、綜合科四個(gè)職能科室,目前下轄宣州區醫療保障服務(wù)中心、宣州區醫療保障基金監管事務(wù)中心兩個(gè)二級機構。

    【主持人】咱們主要承擔的工作職責包括哪些方面呢?

    【張婷】簡(jiǎn)單的說(shuō)就是四大職能:融城鄉居民、城鎮職工基本醫療及大病保險、醫療救助、醫藥價(jià)格服務(wù)四大職能于一體。

    【主持人】近幾年醫保部門(mén)為提高服務(wù)效率提升醫保能力,推出了一系列的便民服務(wù)改進(jìn)措施,能否為我們聽(tīng)眾朋友們簡(jiǎn)單介紹一下?

    【張婷】醫保事業(yè)關(guān)系到人民群眾的切身利益,我們醫保部門(mén)也一直在不斷優(yōu)化醫保經(jīng)辦服務(wù)。2023年省醫保局共出臺3批便民服務(wù)新舉措、21項工作事項,其中開(kāi)通線(xiàn)上辦理業(yè)務(wù)6項,提速辦理業(yè)務(wù)5項,精簡(jiǎn)辦理業(yè)務(wù)7項,提高政策知曉度舉措3項。

    三批便民服務(wù)新舉措都涉及到醫保慢性病工作,提出了“免申即享”、“即申即享”“取消門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫療機構數量限制,符合條件的參保人員在參保地一級及以上定點(diǎn)醫療機構(含社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院)均可享受門(mén)診慢特病待遇?!贬t保慢性病網(wǎng)上申報鑒定等,這些舉措的實(shí)施都讓參保群眾就醫購藥更方便、待遇享受更快捷。

    【主持人】剛聽(tīng)介紹醫保慢性病可網(wǎng)上申請鑒定,請為我們聽(tīng)眾朋友們介紹一下操作流程。

    【張婷】我們可以通過(guò)微信或皖事通搜索“安徽醫保公共服務(wù)”小程序,進(jìn)入小程序后選擇“宣城市”,然后點(diǎn)擊首頁(yè)“慢性病申請”—“門(mén)慢門(mén)特資格申請”進(jìn)入申報頁(yè)面,填寫(xiě)基本信息并上傳相關(guān)資料。我們在申報過(guò)程中,可根據個(gè)人實(shí)際情況選擇“為自己申請”或“為他人申請”填寫(xiě)申請信息,選擇申報的門(mén)診慢特病病種,上傳相關(guān)材料后提交即可(注:選擇不同的病種后,下方會(huì )根據病種,自動(dòng)顯示需要提交的材料)。申請提交后,在“安徽醫保公共服務(wù)”微信小程序“慢性病申請”—“門(mén)慢門(mén)特申請進(jìn)度查詢(xún)” 可以查詢(xún)到辦件進(jìn)度,一般2-10個(gè)工作日專(zhuān)家可完成審批工作。目前我區共有 13873 筆慢性病通過(guò)網(wǎng)上鑒定。

    【主持人】宣州區醫療保險慢性病報銷(xiāo)政策有哪些?

    【張婷】城鎮職工醫保慢性病有74個(gè)病種,慢性病報銷(xiāo)一個(gè)結算年度內個(gè)人先自付800元后,門(mén)診常見(jiàn)慢性病及Ⅰ類(lèi)門(mén)診特殊慢性病按85%報銷(xiāo),Ⅱ類(lèi)門(mén)診特殊慢性病按90%報銷(xiāo)、保底50%(按年度總費用保底);患兩種及以上門(mén)診常見(jiàn)慢性病、I類(lèi)特殊門(mén)診慢性病的,每增加一個(gè)病種,年最高限額實(shí)行累計增加。

    城鄉居民醫保慢性病也有74個(gè)病種,常見(jiàn)慢性病起付線(xiàn)200元/年,政策范圍內醫藥費用報銷(xiāo)比例省內醫療機構為60%;省外一級及以上醫療機構為50%,報銷(xiāo)限額為2500元/年,患兩種及以上慢性病的,每增加一個(gè)病種,年最高限額增加500元,同一慢性病人年最高限額4500元。

    特殊慢性病省內按當次就診醫療機構普通住院政策報銷(xiāo)。省外醫療機構起付線(xiàn)設定為2000元/年,報銷(xiāo)比例65%,保底報銷(xiāo)比例45%。年度內按就診最高類(lèi)別醫療機構計算1次起付線(xiàn)。

    【主持人】我市距離江浙滬很近,身邊也有很多朋友會(huì )去看病,這就涉及到異地就醫的問(wèn)題了。哪些人群屬于異地就醫范疇?

    【劉艷萍】異地就醫人員分為異地長(cháng)期居住人員和臨時(shí)外出就醫人員,跨省異地長(cháng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員等在參保地以外的地區居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員;跨省臨時(shí)外出就醫人員包括異地轉診就醫人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員、其他臨時(shí)外出就醫人員。以上兩類(lèi)人員辦理異地就醫備案后可以享受直接結算服務(wù)。

    【主持人】那么辦理異地就醫備案有有效期限嗎?

    【劉艷萍】臨時(shí)外出就醫人員和異地轉診人員在同一就醫地就診,備案有效期為一年。常駐異地工作人員,備案有效期為外派合同截止日期。異地長(cháng)期居住人員備案有效期為提供的居住材料有效期。異地安置人員,一次備案、長(cháng)期有效。

    【主持人】辦理了醫保異地安置手續后,又回到參保地生活,會(huì )影響醫保待遇嗎?

    【劉艷萍】不會(huì )影響其就醫,辦理了異地長(cháng)期居住人員備案手續,回參保地的醫保定點(diǎn)醫療機構可享受醫保結算服務(wù)。

    【主持人】那怎樣辦理異地就醫備案手續呢?

    【劉艷萍】異地就醫直接結算實(shí)行登記備案管理,參保人員可以通過(guò)“安徽醫保公共服務(wù)”小程序線(xiàn)上備案。微信搜索點(diǎn)擊進(jìn)入小程序后,選擇“異地就醫備案”,點(diǎn)擊“異地就醫備案登記”,選擇“為自己備案”或“為他人備案”后,填寫(xiě)備案信息、選擇就醫地和開(kāi)始時(shí)間、按要求上傳身份證材料和其他補充材料即可。

    【主持人】那辦理異地安置需要上傳哪些材料呢?

    【劉艷萍】異地安置退休人員需提供本人異地戶(hù)口簿首頁(yè)及本人戶(hù)口內頁(yè)、常住人口登記卡或本人異地房產(chǎn)證;異地長(cháng)期居住人員提供本人異地戶(hù)口本或居住證、本人或直系親屬異地房產(chǎn)證或正規租房合同;常駐異地工作人員提供本人異地工作證明材料。異地信息確認無(wú)誤后點(diǎn)擊“提交”完成辦理。異地就醫備案成功后,參保人可憑醫保電子憑證或社??ㄔ诋惖刂苯咏Y算。

    【主持人】那辦理異地就醫后可享受哪些待遇呢?

    【劉艷萍】我們的參?;颊咴谵k理異地地就醫手續后,可享受參保地的起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策?;踞t療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍則執行就醫地的規定。

    如果職工醫保的參保人員按規定程序轉診的,省內就醫的醫保支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn),省外就醫的醫保支付比例下降10%;未按規定程序轉診的,省內就醫的醫保支付比例下降15個(gè)百分點(diǎn),省外就醫的醫保支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn);異地急診搶救人員視同按規定程序轉診享受報銷(xiāo)待遇。

    【主持人】近兩年來(lái),我們一直聽(tīng)到“15分鐘醫保服務(wù)圈”這個(gè)熱門(mén)詞條,那么到底什么是“15分鐘醫保服務(wù)圈”?

    【張婷】根據《安徽省醫療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省“十四五”醫療保障行風(fēng)建設暨服務(wù)示范工程行動(dòng)方案的通知》要求,我們醫保部門(mén)將辦理參保人員查詢(xún)、門(mén)診費用報銷(xiāo)、住院費用報銷(xiāo)等22項醫療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉至26個(gè)鄉鎮(街道),城鄉居民參保登記、城鄉居民參保信息變更登記等12項醫療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉至村(社區),以不斷完善全區醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系、推動(dòng)基層醫療保障服務(wù)標準化規范化建設,讓老百姓在家門(mén)口就能享受到“便捷、高效、溫馨、優(yōu)質(zhì)”的醫保服務(wù)。

    【主持人】職工醫保實(shí)施門(mén)診共濟也近2年了,共濟之后待遇保障上是否有新的調整?

    【張婷】普通門(mén)診報銷(xiāo)政策于2023年10月進(jìn)行了調整,一個(gè)自然年度內,參保職工發(fā)生的符合規定的普通門(mén)診費用,一級及以下定點(diǎn)醫療機構起付標準200元,支付比例60%;二級及以上定點(diǎn)醫療機構起付標準為400元,支付比例50%,退休職工的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。統籌基金支付限額在職為2000元,退休為3000元。此次調整也將未定級的醫療機構納入普通門(mén)診報銷(xiāo)范圍內,我區有四家未定級醫療機構可進(jìn)行普通門(mén)診報銷(xiāo),分別為宣城市宣州區焦順華口腔診所,宣城市宣州區周梅霞口腔門(mén)診部,宣州區馮氏口腔門(mén)診部,宣城宛陵口腔門(mén)診有限公司。個(gè)人賬戶(hù)劃配和家庭成員共濟政策未做調整,總的來(lái)說(shuō),此次政策調整提高了報銷(xiāo)待遇,擴大了定點(diǎn)范圍,讓參保群眾能夠更便捷的享受普通門(mén)診報銷(xiāo)政策。

    【主持人】我的職工醫??梢越o家里人用嗎?怎么用?

    【張婷】這次說(shuō)的家庭共濟是對個(gè)人賬戶(hù)而言,不是指統籌共濟的大池子。個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行家庭共濟使職工個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍拓展了:

    一是原來(lái)只能個(gè)人用,現在由個(gè)人及配偶、父母、子女在我市定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫藥費用,可以由被關(guān)聯(lián)人個(gè)人賬戶(hù)支付;

    二是在定點(diǎn)藥店購藥的,原來(lái)只能個(gè)人用的,現在在定點(diǎn)藥店購藥、購買(mǎi)醫療器械、醫用耗材,都可以用家庭成員職工醫保個(gè)人賬戶(hù)支付;

    三是可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險和惠民保的個(gè)人繳費。

    四是統籌基金報銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費用,可以通過(guò)本人現金支付,也可以通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)支付,個(gè)人賬戶(hù)支付的時(shí)候,不僅可以支付本人的費用,也可以支付家庭成員的費用。

    【主持人】家庭成員之間怎樣進(jìn)行個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定?

    【劉艷萍】參保人員可登陸“皖事通”APP或“宣城市宣州區醫療保障局”微信公眾號點(diǎn)擊“服務(wù)指南”進(jìn)入“安徽醫保公共服務(wù)”平臺,找到“個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定”模塊,按提示操作即可辦理。

    【主持人】個(gè)人可以參加城鎮職工醫療保險嗎?每年需要繳納多少錢(qián),如何辦理?

    【劉艷萍】靈活就業(yè)人員參加城鎮職工基本醫療保險,以全省最新公布全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資60%為繳費基數,按照8.5%的費率繳納職工醫療保險費。2024年職工基本醫療保險按月繳費,每月341.62元,全年需繳納4099.44元,另每每年還需大病保險費120元,共計4219.44元。

    新參保人員可攜帶身份證原件及復印件到宣州區政務(wù)服務(wù)中心一樓醫保綜合窗口辦理參保登記手續。

    【主持人】目前,宣州區2024年城鄉居民醫療保險集中征繳期已經(jīng)過(guò)了,那么哪幾種人員可以中途參保呢?

    【周芳】有6類(lèi)人群可中途參保。

    1、實(shí)行“新生兒”落地參保,出生90天內(含)參保繳費的,繳納個(gè)人參保費用,自出生之日起享受當年居民醫保待遇;出生90天后參保繳費的,繳納個(gè)人參保費用,自繳費次日起享受當年居民醫保待遇。

    2、符合規定的職工醫保中斷繳費人員、當年退出現役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶、刑滿(mǎn)釋放等退出其他制度保障的人員,在居民醫保集中參保繳費期結束后可按規定補辦居民醫保參保手續。上述人員在3個(gè)月內接續參加居民醫保的,繳納個(gè)人參保費用,不設待遇享受等待期,繳費當月即可按規定享受待遇,中斷期間的待遇可按規定追溯享受;超過(guò)3個(gè)月接續參加居民醫保的,繳納個(gè)人參保費用,設置3個(gè)月待遇享受等待期。

    3、當年動(dòng)態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、低保邊緣家庭、支出型困難家庭和納入相關(guān)部門(mén)農村低收入人口監測范圍的人口等特殊群體,在居民醫保集中參保繳費期結束后可補辦居民醫保參保手續,繳納個(gè)人參保費用,自繳費次日起享受待遇。

    4、大學(xué)生(留學(xué)生)因畢業(yè)等原因斷保的,在居民醫保集中參保繳費期結束后可補辦居民醫保參保手續。自畢業(yè)之日起3個(gè)月內接續參加居民醫保的,繳納個(gè)人參保費用,自繳費次日起享受居民醫保待遇;超過(guò)3個(gè)月接續參加居民醫保的,繳納個(gè)人參保費用,設置3個(gè)月待遇享受等待期。

    【主持人】我國醫保三重保障制度基本形成,其中醫療救助為托底作用,請周主任為聽(tīng)眾朋友們介紹一下醫療救助對低保對象有哪些托底政策?

    【周芳】救助范圍一是參保資助。2024年對低保對象參加城鄉居民醫療保險按照90%資助,此類(lèi)人群個(gè)人只需繳納38元即可享受醫保待遇;二是醫療費用救助。針對在市域內定點(diǎn)醫療機構或按規定程序轉診的異地就醫發(fā)生的住院和門(mén)診慢特病費用經(jīng)基本醫療保險、大病保險等報銷(xiāo)后的個(gè)人自付合規費用,此類(lèi)人群享受不設起付線(xiàn),救助比例為75%,年度基本救助封頂金額為5萬(wàn)元;如省域內醫療機構就診按照上述政策報銷(xiāo)后患者自付合規費用仍然較高,起付線(xiàn)1.5萬(wàn)元以上按照50%的比例給予傾斜救助,年度傾斜救助封頂金額為5萬(wàn)元。

    【主持人】參加職工醫保的參保人員生育費用可享受什么待遇?

    【周芳】生育醫療費用是按照定額享受待遇。生育醫療費為順產(chǎn)2000元,難產(chǎn)3000元,剖腹產(chǎn)4000元,產(chǎn)前檢查400元,計劃生育費105-360元。

    機關(guān)事業(yè)單位的女職工在生育時(shí)僅享受醫療費用的定額補助,企業(yè)單位的女職工產(chǎn)假期間可享受生育津貼,順產(chǎn)享受5個(gè)月,剖腹產(chǎn)5.5個(gè)月,多胞胎生育的,每多生育一個(gè)嬰兒,增加半個(gè)月津貼,生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均繳費基數計發(fā)。

    參保女職工因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫療費用,按照職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。

    【主持人】參保職工為男職工,其配偶可以享受生育保險待遇嗎?

    【周芳】如果其配偶沒(méi)有就業(yè),男職工可享受生育保險醫療待遇。

    生育醫療費為順產(chǎn)2000元,難產(chǎn)3000元,剖腹產(chǎn)4000元,產(chǎn)前檢查400元。但如果其愛(ài)人已享受城鄉居民醫保800元的定額補助,定額補助將減少800元。

    【主持人】參加城鎮職工醫保的如何辦理醫療報銷(xiāo)?請介紹一下報銷(xiāo)政策。

    【周芳】參保人員在就醫醫院可通過(guò)醫保電子憑證和社??ㄖ苯咏Y算。職工醫保參保人員在一個(gè)結算年度內發(fā)生合規醫療費用,起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的,由職工醫?;鸢幢壤Ц?。市域內的一級及以下醫療機構報銷(xiāo)比例96%;二級醫療機構報銷(xiāo)比例94%;三級醫療機構報銷(xiāo)比例92%;退休人員報銷(xiāo)比例分別再提高2%。

    異地長(cháng)期居住的參?;颊咴谵k理異地就醫備案手續后,可享受參保地的起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策?;踞t療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍則執行就醫地的規定。

    按規定程序轉診的,省內就醫的醫保支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn),省外就醫的醫保支付比例下降10%;未按規定程序轉診的,省內就醫的醫保支付比例下降15個(gè)百分點(diǎn),省外就醫的醫保支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn);異地急診搶救人員視同按規定程序轉診享受報銷(xiāo)待遇。

    【主持人】職工醫療保險發(fā)生大額醫療費用的可以報銷(xiāo)多少?

    【周芳】宣州區職工基本醫療保險一個(gè)結算年度內基本段統籌累計支付11萬(wàn)元以上的符合醫保政策規定的部分,進(jìn)入大額補充醫療保險,按政策內95%的比例賠付,最高賠付60萬(wàn)元。也就是說(shuō),加上基本段醫保支付費用,全年醫保報銷(xiāo)金額累計最高可賠付到71萬(wàn)元;惡性腫瘤、腎透析、器官移植三類(lèi)疾病,確因治療需要使用醫保目錄外的藥品和項目(含除器官源外的目錄費用外)按70%比例賠付。

    【主持人】城鄉居民醫療保險發(fā)生大額醫療費用的可以報銷(xiāo)多少?

    【周芳】城鄉居民醫保2024年度大病保險設年度起付線(xiàn)為1.5萬(wàn)元,普通居民大病保險起付線(xiàn)以上部分實(shí)行分段累計報銷(xiāo)。自付達到5萬(wàn)元以?xún)榷?,報銷(xiāo)比例 60%;自付達到5-10萬(wàn)元段,報銷(xiāo)比例65%;自付達到10-20萬(wàn)元段,報銷(xiāo)比例 75%;自付達到20萬(wàn)元以上段,報銷(xiāo)比例80%。普通居民大病保險封頂線(xiàn)省內醫療機構30萬(wàn)元/年,省外醫療機構20萬(wàn)元/年,不疊加計算。一個(gè)保險年度內,大病保險合規可報銷(xiāo)費用中既含省內醫療機構醫藥費用,又含省外醫療機構醫藥費用的,執行省內醫療機構封頂線(xiàn)政策即30萬(wàn)元/年。

    特困人員、低保對象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付,較普通人員起付線(xiàn)降低50%為7500元、報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、全面取消封頂線(xiàn)。

    【主持人結束語(yǔ)】

    【責任編輯:柳生】

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